参照模版：
提出申请表（提出申请先予执行时）
提出申请者：XXX,男/女，，XXXX年XX月XX日生，X族，XXX基层单位或业余，居所XX。联系电话：XXXXX。
法定中间人/选定中间人：XXX、……。（若提出申请者是无过错责任潜能人或是管制过错责任人的，如，成年人、精神疾病病人等）
委派民事诉讼中间人：（没委派中间人该项无须写，最多可委派2名中间人）…………。
被提出申请者：XXX，… … 。
（下面部份要写确切原告和其它民事诉讼参予人的有关基本上重要信息）
请求事项：
请求裁定… …。（说确切先予执行的措施）
事实和理由：
提出申请者XXXX与XXX一案，你院（XXXX）Xx号已立案。…………..（要写明提出申请先予执行的有关法律依据和事实理由）。
提出申请者提供XXXXX（写明担保财产的数量、性质等重要信息）作为担保。
此致
XXXXXXX人民法院
提出申请者（签名）：（本人签字或盖章）
XXXX年XXX月XX日
注意事项：
（1）下列情况，经原告提出申请，法院可以裁定先予执行：一是追索赡养费、抚养费、抚育费、抚恤金、医疗费等；
二是追索劳动报酬；
三是因情况紧急需要先予执行。（紧急情况包括，需要立即停止侵害、排除妨碍的；需要立即制止某项行为的；追索恢复生产、经营急需的保险理赔费；需要立即返还社会保险金、社会救助资金的；不立即返还款项，将严重影响权利人生活和生产经营的）
（2）法律裁定先予执行的条件是：一是原告之间权利义务关系明确，不先予执行将严重影响提出申请者生活或是生产经营的；二是被提出申请者有履行潜能的。
（3）法院可以责令提出申请者提供担保，提出申请者不提供担保的，驳回提出申请。提出申请者败诉的，应当赔偿被提出申请者因先予执行而遭受的财产损失。
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